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2020-08-04 12:19

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  看到这个“作文题目”,就知道内含四个关键词:全面检查、严密监测、个体化治疗和综合治疗,这确实是复发性不良妊娠患者保胎成功的关键,我们每天的诊疗均遵从这个原则,几乎战无不胜。

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  全面检查

  

  众所周知,复发性不良妊娠的原因是多方面的,包括母体解剖结构异常、免疫、内分泌、感染、凝血和遗传因素等,忽视任何一种因素,均可能导致复发性不良妊娠患者治疗的失败。我们通过成功诊治成千上万的病例发现,同一个患者往往并非由单一因素所致,而是多因素共同作用,如染色体异常可合并抗磷脂综合征和维生素D缺乏等,当然,也许各因素之间存在某些关联性(有待进一步研究)。

  案例1

  张女士,33岁,自然怀孕3次,每次孕代孕公司哪家最好,[专家说法]保胎成功的关键是40天出现阴道出血后自然流产,无胎心和胎芽,后来做辅助生殖2次均生化。

  她就诊时非常痛苦,信誓旦旦地说,我做的所有检查均没有问题,就是不清楚原因。我们仔细查看了她的检查,的确不少,包

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括血尿常规、肝肾功能、凝血六项、性激素六项、输卵管造影、宫腔镜、生殖抗体四项、感染十项、TORCH、封闭抗体、血型和夫妻双方染色体,涉及到遗传、内分泌和生殖因素。

  虽然查了那么多,但仍然不全,其他检查包括抗核抗体谱、淋巴细胞亚群(含NK)、细胞因子(含肿瘤坏死因子)、胰岛素抵抗试验、典型和非典型的抗磷脂抗体谱、叶酸代谢基因和子宫动脉超声等均未查。

  补充检查终于发现:ANA1:100阳性,抗SSA抗体(+),NK细胞增高,为28%,抗蛋白S抗体(+),抗凝血素抗体增高,为50U/ml,子宫动脉阻力指数也增高,左侧S/D8.88,右侧S/D7.0,25-羟维生素D降低,为14ng/L,封闭抗体阴性,诊断为抗磷脂综合征,同种免疫异常和维生素D缺乏。

  予以美卓乐、阿司匹林、骨化三醇、硫酸羟氯喹、低分子肝素、环孢素和他达拉非后,成功怀孕并顺利分娩。

  我们近一个月内收集做三代试管婴儿失败的案例超过30例,其中连续三次均失败者有2例,她们夫妻一方的染色体确实有平衡易位或染色体倒位等,但通过筛选优质胚胎,移植后同样不能着床或出现流产,我们经过全面检查后,发现均合并了其他问题,包括自身免疫和凝血功能异常等。

  常见病因包括

  (a)常规: 血尿常规、肝肾功能,血沉,血型;

  (b)内分泌: 甲功全项、血糖,糖耐量,胰岛素抵抗试验、泌乳素,25-羟维生素D,微量元素。

  (c) 母体生殖道:妇科超声、宫腔镜和子宫动脉超声等。

  (d)免疫: 免疫球蛋白+补体,淋巴细胞亚群、抗核抗体谱、易栓组合,IgA型、IgM型和IgG型抗心磷脂抗体和抗β2-糖蛋白I抗体, 抗β2GPI结构域1抗体,抗磷脂酰丝氨酸/凝血酶原抗体,抗凝血素抗体,抗波形蛋白/心磷脂复合物抗体,抗膜联蛋白A5抗体和A2抗体,抗磷脂酰乙醇胺抗体,抗蛋白S和抗蛋白C抗体,抗精子抗体,抗子宫内膜抗体,抗HCG抗体,抗滋养体抗体,抗透明膜抗体,抗卵巢抗体,封闭抗体,抗内皮细胞抗体,细胞因子水平(TNF、γ-干扰素和IL-10)。

  (e)感染:阴道分泌物查支原体和衣原体, 结核抗体,TB-SPOT。

  (f)凝血:血小板聚集率、抗凝血酶III、蛋白S和蛋白C、纤溶酶原、同型半胱氨酸、血栓弹力图,甲襞微循环,叶酸和叶酸代谢基因检测(夫妻) 。另外,也包括男方因素,包括血型、抗精子抗体、叶酸代谢基因、精子数量、活性和碎片度等。

  虽然这些检查复杂,且价格偏高,但比起一次次失败给患者带来的生理和心理创伤,就显得微不足道了。以往的文献资料提到,约50%的复发性不良妊娠患者的病因不明,称为“不明原因的不良妊娠”,实际上,从我们近几年的诊治经验来看,几乎没有找不到原因的,近100%均能找到原因,关键是检查不完整。

  所谓的“不明原因的不良妊娠”,实际上是一个伪命题。

  当然,全面检查不等于盲目检查和过度检查,而是有针对性地去全面检查,这些患者可先在妇产科和男科就诊,检查丈夫精液、夫妻双方染色体和生殖道解剖结构等,如果有异常,先把这些问题解决了,看怀孕是否正常,如果仍出现问题,则需要进一步全面检查。当然,也有患者实在不能承受再一次失败的打击,自己要求尽可能进行全面检查,作为大夫,应该体恤患者,把本院能做的检查完善了。已经查出三大典型抗磷脂抗体阳性者,可以不再查非典型的抗磷脂抗体(科研项目除外)。

  

  二、严密监测

  

  由于怀孕是一个复杂的过程,孕妇在怀孕后,会出现神经、内分泌和免疫等多方面的变化,孕前的检查正常,不代表孕后肯定正常。如孕前NK细胞、抗磷脂抗体、血清肿瘤坏死因子、甲状腺功能和子宫动脉阻力正常,但孕后就可能出现异常,这就需要在孕后进行复查,同时应监测胚胎的发育情况,及早发现异常,采取相应措施,挽救那些能挽救的孩子。

  孕早期隔日监测孕三项(HCG、孕酮和雌二醇)及适时超声监测孕囊、卵黄囊、胎心胎芽情况尤为重要。从很多失败的病例发现,她们往往是1周或2周才检查一次孕三项,甚至根本不查,结果胚胎早就停育了,根本没有抢救的机会,如果能在1~3天内及时发现异常情况,果断采取措施,往往是可挽救成功的。当然,也有人提出反对意见,他们认为,孕三项数值波动较大,频繁监测会给患者带来恐慌,造成医疗浪费,同时也确信治疗方案有效,有些药物如地屈孕酮和雪诺酮不体现出血液中孕酮的增长,即便发现了异常,也没有进一步的抢救措施,可以“优胜劣汰”了,所以不需要隔日监测。

  我们觉得,如果孕早期连续数次监测孕三项增长良好,以后也可逐步拉长间隔,直到出现胎心胎芽及南昌代孕HCG超过理想的数值如10万以上。

  案例二

  譬如刘女遵义代怀产子士,既往做试管胚胎移植4次失败,其中1次在孕50天无胎心,另外3次出现生化,第五次胚胎移植第20天,HCG为10000,且增长不良,无卵黄囊,子宫动脉阻力提示S/D两侧相加接近20(孕前正常),立即加用他达拉非和硝苯地平,子宫动脉阻力逐渐下降,数天后成功看到胎心胎芽,初步度过危险期。

  另外,在整个孕期应每月监测一些常规项目,如血常规、肝功能、D-二聚体、血小板聚集率、易栓组合、子宫动脉和脐动脉血流。记得有一例胎停2次的患者,孕5个月时的D-二聚体增高到正常数倍(2.8),通过低分子肝素加量后,D二聚体逐渐下降,已顺利分娩。

  

  三、个体化综合治疗

  

  虽然患者同样表现为复发性流产、胎停或其他不良妊娠,但每个患者的病情可以完全不同,她们往往是不同原因的综合体,可能既有免疫异常,也有凝血异常,还有解剖结构异常和染色体问题,针对这类患者,治疗也应该是个体化基础上的综合治疗。患者有啥问题就使用针对性药物,如NK明显增高,可用小剂量激素和环孢素,而非阿司匹林。血小板聚集率增高,可以用阿司匹林或波立维,而非环孢素。

  再譬如刘女士,孕早期胎停1次,第2次怀孕5周开始出现阴道出血,按常理来说,应使用黄体酮和止血药保胎,但通过完善检查后发现,蛋白S降低(为23%)和血小板聚集率增高(98%),所以立即加用阿司匹林和低分子肝素抗凝药,出血终止,整个孕期顺利,顺产一子。

  个体化治疗基础上的综合疗法,往往可能导致所使用的药物比较多,会带来某些大夫的质疑,用那么多药,是否会带来风险?确实从原则上来说,妊娠期妇女应尽量少用药,能用最少的药,就不用更多的药,药物剂量能小,就不增大。所以,我们临床上往往采取“步步为营,稳扎稳打”的方法,如果患者从来没有治疗过,可以先用最简单的治疗方案,也许掐断一个中心环节,可能使其他异常问题迎刃而解,如抗磷脂综合征患者,使用低分子肝素后,原本增高的子宫动脉阻力指数也可能降低。如果用简单方案仍然失败,则可以增强方案,对于那些曾使用过多种药物联合治疗失败的顽固性患者,为增加妊娠成功率,在保证孕妇安全的基础上,可采取强化方案。当然,用强化方案时,也不应该过度治疗,需要把握好“度”,强化治疗应该是短期内的强化,等度过危险期后,可停用一些毒副作用较大的药物,保留最有效的药物继续维持巩固。另外,患者应对医生有充分的信任,相信医生所使用的药物好处远远多于坏处,医生会根据国际上的用药指南来使用。虽然所有药品的说明书上均写着孕妇慎用或禁用(均不可能在孕妇身上做试验),但这些药物上市后,经过长期的临床实践,发现这些药在孕期是可以使用的,而药品说明书的修改需要更漫长的过程。

  作为临床一线大夫,患者应借腹生子市场价多少钱该是我们最好的老师,很多的临床经验来源于患者,尤其是在孕妇不能进行大规模临床试验情况下,我们更应该向这些活生生的成功或有教训的患者学习,通过采集她们的原始数据,建立真实世界的大数据,进行分析和总结,得出可靠的结论。

  不少西方国家不主张保胎,也不主张清宫和堕胎,而我们华夏子孙完全不同,一个家庭如果没有后代,对孕妇和家庭会带来致命的打击,所以我们应该在参考国内外文献基础上,结合自己的国情,去诊疗患者。目前,复发性不良妊娠患者越来越多,如何能更好地帮助这些患者是我们刻不容缓的课题。不管是哪个科室,包括生殖科、妇产科、风湿免疫科或内分泌科等,只要能帮助到患者,得到患者的认可,完全不用追究什么“捞过界”问题。

  一方面,我们的目标是一致的:让患者和家庭减少痛苦,让华夏子孙得到繁衍;

  另一方面,要很好地诊治这些患者,单靠某一个学科是不代孕公司哪家最好,[专家说法]保胎成功的关键是够的,需要跨学科合作,需要更多的掌握多学科知识的医生才能攻克难关,不过,在我们日复一日、年复一年的临床诊疗过程中,我们千万不要忘记全面检查和严密监测下的个体化综合治疗是保胎成功的关键。

  

  点评:

  

  1、本文通过案例陈述了作者的个人主张,并指出两个重要观点,即“患者是临床医师最好的老师”以及“不明原因的不良妊娠是伪命题”;

  2、作者关于磷脂抗体筛查策略和早孕期血清激素监测策略的观点颇有个人见解,值得尝试,可以作为未来工作中观察的一个重要部分。

  3、反复不良妊娠诊疗的多学科、跨学科合作是一个必然趋势,符合自然规律和学科发展需要。

  4、胚胎所生存的环境是子宫,子宫处于女性纷繁复杂的肌体网络之中,单纯的解剖、内分泌、凝血、免疫等其中某一方面的关注显然不可能为成功妊娠并最终活产打包票。

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